Мигрень — это неврологическое заболевание, проявляющееся интенсивной головной болью, при которой привычные обезболивающие могут не помочь. При мигрени физическое напряжение или нагрузки, яркий свет и громкие звуки усиливают симптомы. Некоторые специалисты даже называют это состояние инвалидизирующим. Почему возникает мигрень, риски каких заболеваний она повышает и какие прорывные лекарства от мигрени появились в России в этом году — «Газете.Ru» рассказала заместитель главного врача Университетской клинической больницы №3 Сеченовского Университета, врач-невролог, цефалголог Ксения Шевцова.
© Magnific
— Сколько человек в России страдает от мигрени?
— Больших популяционных исследований в России нет, но есть данные о том, что распространенность мигрени составляет примерно 15–20% в популяции. То есть число больных пациентов у нас приближается к 30 млн человек. Хотя, возможно, на самом деле больных мигренью в России больше, ведь далеко не все доходят до врача, особенно если приступ боли легкий. Часто его списывают на стресс или недосып.
— На что похож приступ мигрени?
— Стоит отметить, что глобально головную боль можно разделить на две группы: первичная, которая не связана с какими-то патологиями, и вторичная — возникающая из-за другого заболевания. Чаще всего люди страдают от первичных головных болей, в число которых входит мигрень.
Основное отличие мигрени от других видов головной боли заключается в ее высокой интенсивности и наличии четких критериев. Мигрень обычно начинается с одной стороны головы, но может распространяться и на другую. Это длительная головная боль, приступ длится от 4 до 72 часов и оценивается, как минимум, на 5 баллов по шкале боли. Боль сопровождается дополнительными симптомами, такими как свето- и звукочувствительность, которые усиливаются при физической нагрузке. Также мигрень может сопровождаться тошнотой и рвотой.
— Некоторые врачи, особенно за рубежом, даже говорят о том, что наличие мигрени можно считать инвалидизирующим состоянием. Это так?
— Такие рассуждения действительно есть.
По данным оценки бремени болезни, мигрень — одна из главных причин снижения и даже потери трудоспособности у молодых людей. Во время приступа мигрени пациенты не могут нормально работать.
Особенно тяжело переносить сильную боль, когда она сопровождается другими симптомами. Причем у некоторых пациентов такие приступы могут случаться несколько раз в месяц, то есть человек буквально выпадает из жизни на время приступа, если его не купировать. Хотя, конечно, в классическом смысле этого слова человек не становится инвалидом.
— Есть мнение, что это одна из самых сильных головных болей в принципе. Действительно ли это так?
— Даже у одного пациента боли могут отличаться по интенсивности в разные дни. Приступы мигрени делятся на легкие, средние и тяжелые. Мигрень может быть очень интенсивной, достигая 10 баллов по шкале боли.
Некоторые пациенты даже вызывают скорую помощь и просят вколоть обезболивающие или сами приезжают в больницу — настолько боль сильная. Но важно понимать, что выделяют более 160 видов головных болей, и некоторые из них могут быть более интенсивными, чем мигрень, например, кластерная головная боль.
— Почему возникает приступ мигрени?
— Мигрень — наследственное заболевание, и в ее основе лежит повышенная возбудимость нейронов тригемино-васкулярной системы с вовлеченностью провоспалительного белка кальцитонин-ген-родственного пептида (CGRP). В результате возникает повышенная реакция структур мозга, которые анализируют боль.
Если простыми словами, то при воздействии мигренозных триггеров (стресс, изменение погоды, гормональные факторы, определенные продукты питания и др.) возбудимость тригеминальной системы усиливается, возникает нейрональное воспаление, и человек чувствует боль.
— Что понимают под повышенной реакцией болевых структур? Это значит, что страдающий мигренью пациент больше восприимчив к боли, чем человек без мигрени?
— Имеется в виду исключительно головная боль, вызванная возбудимостью в этой области головного мозга, а не болью в общем понимании. Если мы говорим о наследственных генетических запрограммированных фенотипах (совокупность всех признаков организма), включая реакции на болевые синдромы, то каждый человек действительно рождается с уникальным нейрохимическим составом в центральной нервной системе. Среда, в которой он находится, количество стресса, работа и домашняя обстановка могут стать триггерами, запускающими повышенную возбудимость и активность болевых анализирующих структур мозга.
— Есть данные о том, что у людей с мигренью чаще встречается СДВГ, инсульт, эпилепсия и другие заболевания. Это тоже связано с повышенной активностью тригемино-васкулярной системы?
— Все же мы должны разбирать каждое исследование отдельно, и тут все не так однозначно. Например, есть работы, которые говорят о том, что среди людей с мигренью болезнь Альцгеймера встречается реже. Но есть много исследований, которые говорят об обратном.
Хотя, конечно, мигрень может ассоциироваться с эпилепсией. Это связано с той же самой повышенной возбудимостью нейронов. Еще есть данные о том, что мигрень с аурой может повышать риск развития инсульта. Если пациент с обычной мигренью курит или принимает комбинированные оральные контрацептивы, или у него есть сосудистые болезни, то риски инсульта тоже растут.
— Насколько выше риски?
— В разных исследованиях разные данные. Если брать среднее, то примерно в два раза. Еще раз хочу подчеркнуть: важно внимательно оценивать индивидуальные факторы риска. Например, чаще всего инсульты случаются у людей, которые курят или страдают от повышенного артериального давления. У таких пациентов уже есть сосудистые проблемы.
Если у человека мигрень, даже с сильными приступами, но нет других факторов риска, вероятность инсульта минимальна. Мигрень только повышает риск, а не гарантирует инсульт.
— Помогают ли нестероидные противовоспалительные (НПВС) при лечении мигрени?
— Тем, кто страдает от легких или средних по интенсивности боли приступов мигрени, НПВС действительно могут помогать. Как правило, пациенты с мигренью знают, как купировать головную боль легкой или средней тяжести. Сложность составляют тяжелые приступы.
У одного пациента могут быть разные виды приступов. Сегодня он может снять приступ нестероидными противовоспалительными средствами, а через неделю ему уже понадобится более сильное лекарство, например, триптан (группа обезболивающих, которые помогают снять мигренозный приступ). Но очень важной особенностью купирования является контроль тошноты, которая очень часто встречается при мигрени, особенно сильной. Если ее не контролировать, то выпить обезболивающее просто не получится: человека начнет тошнить, и его вырвет до того, как сработает действующее вещество. В таких случаях обычно советуют сначала выпить противорвотный препарат, а потом средство для купирования боли.
— В сети советуют запивать НПВС или триптаны кофе или колой — якобы кофеин помогает веществу быстрее подействовать. Это так?
— Сам по себе кофеин способен в некоторой степени улучшать течение приступа, и особенно это касается людей, у которых есть кофеиновая зависимость. Если человек регулярно пьет кофе, а затем делает длительный перерыв, это может вызвать мигрень. Когда он снова выпивает кофе, это помогает облегчить приступ.
То же самое касается кока-колы. Во-первых, в ней тоже есть кофеин, а во-вторых, много сахара. Приступы мигрени часто возникают из-за голода, поэтому сахар в кока-коле может помочь, так как организм получает достаточное количество глюкозы.
— Некоторые говорят о том, что прикладывание холода к голове или вьетнамская «Звездочка» тоже помогают. Кто-то вообще предлагает защипывать брови заколками — якобы это сразу снимает приступ. Есть мнение, что если вам помогают отвлекающие способы при головной боли, то это признак обычной боли напряжения, а не мигрени. Это так?
— Если у вас никогда не было сильного приступа мигрени, который требовал приема специальных препаратов, то, вероятно, это не мигрень. Но есть пациенты с легкими приступами, которым такие методы действительно могут помочь. Но надо помнить, что все это всего лишь отвлекающий фактор, который может подействовать только в самом начале приступа.
— Если не купировать приступ в первые 15 минут, то таблетки не помогут?
— Купирование мигрени в первые 15–30 минут от начала боли — ключевой принцип лечения. Но если вы не успели, это не значит, что боль не пройдет совсем, она может ослабнуть. Если она не проходит, то можно выпить еще одну таблетку, но это стоит обсудить с неврологом.
— Известно, что частый прием НПВС может вызвать привыкание и абузусные головные боли (хроническая головная боль, возникающая обычно как осложнение мигрени или головной боли напряжения в результате частого приема обезболивающих). А при триптанах может возникнуть подобная ситуация?
— Конечно, они тоже могут вызвать лекарственно-индуцированную головную боль. И абузусные головные боли обычно сильнее от триптанов, чем от НПВС, да и возникают они быстрее. При регулярном и избыточном приеме обезболивающих препаратов происходит изменение работы центральной нервной системы. Болевые сигналы усиливаются, а эффективность природных противоболевых механизмов снижается. Это ведет к повышенной возбудимости нейронов и хронизации боли.
Со временем формируется порочный круг: мозг привыкает к постоянной внешней помощи, и без лекарств головная боль усиливается.
Если какое-то время не принимать НПВС, то все приходит в норму, но иногда требуется помощь невролога.
— Сколько таблеток нужно принять, чтобы появилась медикаментозная головная боль?
— Чтобы развилась абузусная головная боль от НПВС, нужно 15 доз в течение трех месяцев, в случае с триптанами нужно всего лишь восемь доз.
— И как быть? Восемь доз — это мало, особенно если человек часто сталкивается с мигренями.
— Лечение мигрени — это не только купирование приступов, но и их профилактика — лекарственная и нелекарственная. Один из лучших способов снизить количество приступов — изменить образ жизни, например, спать достаточное количество часов, начать заниматься спортом и пр.
Для лекарственной профилактики мы имеем большой арсенал препаратов. Например, врач может назначить антидепрессанты. Они эффективны у пациентов с депрессией, нарушениями сна или тревожными расстройствами. Также используются моноклональные антитела к CGRP, которые предотвращают развитие боли на несколько месяцев. Альтернативой может быть ботулинотерапия. Ботулотоксин не гарантирует стопроцентное исчезновение приступов, но точно снижает их количество и силу.
— Как именно ботокс блокирует боль? Он же парализует мышцы, а не нервы?
— Ботулинический токсин действует не только на мышцы. Он блокирует выделение ряда медиаторов боли, включая CGRP, глутамат и субстанцию P, снижая чувствительность болевых окончаний. Благодаря этому уменьшается периферическая сенситизация и снижается поток болевых сигналов в центральную нервную систему.
— Какие новые препараты для лечения мигрени появились в последние годы?
— В конце прошлого года в России зарегистрировали два новых препарата от мигрени, которые относятся к классу гепантов. Они не только купируют приступ мигрени, но и его профилактируют. Их особенность заключается в том, что в отличие от известных многих триптанов, гепанты не работают через серотониновые рецепторы и не вызывают сосудосуживающего эффекта, что делает их более безопасными для пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями.
— Как они работают?
— Они блокируют рецепторы CGRP, препятствуя запуску и поддержанию болевого каскада при мигрени. Именно поэтому эти препараты можно применять как для купирования приступа, так и для профилактики. Но есть и недостатки: на данном этапе они, как и моноклональные антитела, дорогостоящие.
— Получается, сейчас гепанты — лучший способ лечения мигрени?
— CGRP-таргетная терапия может рассматриваться как подход первой линии для профилактики мигрени наряду с ранее применявшимися средствами. Это значит, что эти препараты очень эффективны, я бы даже сказала, что они находятся в топе. Но все же составлять рейтинг и говорить, что какой-то метод лучше, а другой хуже, я бы не стала, потому что для каждого пациента лучшим будет свой препарат. Если пациент жалуется на мигрень легкой или средней силы, то ему вообще не нужны ни триптаны, ни гепанты, а нужны простые НПВС.
— Разрабатываются ли отечественные препараты от мигрени?
— Именно противомигренозные средства — нет, но у нас есть собственный препарат ботулотоксина, НПВС, разрабатываются полностью отечественные антидепрессанты. В остальном — у нас есть дженерики триптанов, например, «Суматриптан» или «Ризатриптан». Это очень хорошие препараты, которые ничем не уступают зарубежным аналогам.
— А российские гепанты у нас будут?
— Мне неизвестно о наличии исследований по созданию этих препаратов. Но у нас есть другие работы, например, в Университетской клинической больнице №3 Сеченовского Университета есть исследование, связанное с неинвазивной стимуляцией головного мозга — транскраниальной электрической стимуляцией. Основное направление исследований — нейромодуляция, то есть изменение реакции на боль структурами головного мозга в центральной нервной системе. Неинвазивная стимуляция мозга изменяет реакцию на боль. Это используется для профилактики. Исследования показывают положительный эффект у пациентов. Но пока клинические рекомендации не будут изменены, метод может быть использован не для всех пациентов. Пока это доступно только в рамках исследований: в нашем центре и других федеральных учреждениях можно участвовать в исследованиях на безопасных аппаратах.
— Какие еще исследования проводятся в Сеченовском Университете?
— На кафедре нервных болезней Сеченовского Университета было проведено исследование, посвященное поиску объективных нейрофизиологических маркеров мигрени с использованием диагностической транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС). Целью работы было изучение процессов внутрикоркового торможения головного мозга и их связи с различными формами мигрени.
Оказалось, что у пациентов с хронической мигренью отмечаются признаки повышенной корковой возбудимости — снижение внутрикоркового торможения в левом полушарии. Кроме того, выявлена связь между этими нейрофизиологическими изменениями, интенсивностью головной боли и степенью влияния мигрени на повседневную жизнь пациентов. Полученные результаты позволяют рассматривать показатели ТМС как перспективный инструмент для более точной диагностики хронической мигрени и подбора персонализированной профилактической терапии в будущем.
Также был проведен анализ предикторов эффективности профилактической анти-CGRP терапии мигрени с использованием методов машинного обучения. Наилучший эффект терапии чаще наблюдается у пациентов с эпизодической мигренью, односторонней головной болью и отсутствием ауры. В то же время наличие тревоги, депрессии и нарушений сна снижало вероятность успешного лечения. На основе клинических данных была разработана прогностическая модель, позволяющая заранее оценивать вероятность ответа пациента на терапию.
Резюмируя, я бы хотела отметить, что мы не отстаем от других стран: на сегодняшний день разработано множество методов лечения мигрени, и все они доступны в России. Главное — правильно установить диагноз.
